Có nhiều cuộc khảo sát đã chỉ ra, dù sự từ chối chi trả của công ty bảo hiểm ngày càng tăng, nhưng rất ít người Mỹ kháng cự.Ảnh: istockphoto.com
Khi con gái ba tuổi của Colleen Henderson cho biết cô bé bị đau khi đi vệ sinh, các bác sĩ đã không quan tâm đến và cho rằng đó là nhiễm trùng đường tiết niệu hoặc táo bón, những căn bệnh thường gặp trong những năm trẻ con ở giai đoạn tập đi vệ sinh.
Sau khi hãng bảo hiểm y tế của cô Henderson thông báo họ không trả cho cô chi phí siêu âm, Henderson đã bị trừ $6.000 vào thẻ tín dụng của cô. Rồi một hung tin xảy ra: Trong bàng quang của con gái nhỏ của cô có một khối u to bằng quả bưởi.
Câu chuyện xảy ra vào năm 2009. Cô Henderson cho biết năm năm tiếp theo là cuộc chiến giữa cô với công ty bảo hiểm UnitedHealthcare, trong việc trả tiền cho các chuyên gia đã chẩn đoán và điều trị tình trạng hiếm gặp của con gái cô, khối u giả viêm (Inflammatory Pseudotumor.) Cô đã kháng lại các khoản phí nằm viện, phẫu thuật, thuốc men với công ty bảo hiểm và các cơ quan quản lý nhà nước, nhưng không có kết quả. Gia đình cô đã nợ hơn $1 triệu tiền nợ y tế vì công ty bảo hiểm nói với cô rằng các phương pháp điều trị do bác sĩ khuyến nghị là không cần thiết. Gia đình Colleen Henderson phải tuyên bố phá sản.
“Nếu tôi không chiến đấu hết mình trong từng bước, con gái tôi đã chết rồi,” Henderson, đến từ Auburn, California, cho biết. Con gái của cô, nay 20 tuổi, đã hồi phục, hiện nay là sinh viên năm thứ ba, tại Đại học Oregon State University. “Bạn phải trả rất nhiều tiền để có bảo hiểm y tế và bạn hy vọng rằng bảo hiểm y tế sẽ đặt lợi ích của bạn lên hàng đầu, nhưng điều đó hoàn toàn không xảy ra,” Henderson nói tiếp.
Có nhiều cuộc khảo sát đã chỉ ra, dù sự từ chối chi trả của công ty bảo hiểm ngày càng tăng, nhưng rất ít người Mỹ kháng cự. Không giống như trường hợp của Henderson, các nguồn phân tích khác nhau đã phát hiện ra có không ít người khiếu nại thành công, lật ngược các quyết định đã bị từ chối. Những luật sư bảo vệ người tiêu dùng và các nhà hoạch định chính sách cho biết đó là một dấu hiệu rõ ràng cho thấy các công ty bảo hiểm thường xuyên từ chối dịch vụ chăm sóc mà lẽ ra họ có thể chấp thuận. Hiện tại, Cơ Quan Lập Pháp California đưa ra đề xuất tìm cách trừng phạt các công ty bảo hiểm liên tục đưa ra quyết định sai lầm.
Dự luật SB 363 sẽ bao gồm khoảng một phần ba người dân California được nhận bảo hiểm do các chương trình bảo hiểm y tế do tiểu bang quản lý, các chuyên gia cho biết đây có thể là một trong những nỗ lực táo bạo nhất trên toàn quốc nhằm hạn chế việc từ chối bảo hiểm y tế của công ty bảo hiểm – trước và sau khi diễn ra quá trình chăm sóc. California có thể trở thành một trong số ít tiểu bang yêu cầu các công ty bảo hiểm phải tiết lộ tỷ lệ từ chối và lý do, số liệu thống kê mà ngành này thường coi là thông tin độc quyền.
Biện pháp này cũng nhằm buộc các công ty bảo hiểm phải thận trọng hơn khi từ chối. Họ sẽ bị phạt tới $1triệu cho mỗi trường hợp nếu trong một năm có hơn một nửa số đơn kháng cáo nộp lên cơ quan quản lý bị lật ngược.
Năm 2023, dữ liệu của tiểu bang cho thấy khoảng 72% đơn kháng cáo đã gửi đến Bộ Quản Lý Chăm Sóc Sức Khỏe, nơi quản lý phần lớn các chương trình bảo hiểm y tế, dẫn đến việc đơn từ chối ban đầu của công ty bảo hiểm bị hủy bỏ.
Thượng Nghị Sĩ Scott Wiener, đảng viên Dân Chủ San Francisco, người đã giới thiệu dự luật SB 363 cho biết: “Khi bạn có bảo hiểm y tế, bạn nên tin tưởng rằng nó sẽ chi trả cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe của bạn. Họ chỉ có thể trì hoãn, từ chối, cản trở, thậm chí trong nhiều trường hợp, tránh chi trả cho dịch vụ chăm sóc y tế cần thiết và điều đó là không thể chấp nhận được.”
Theo đề xuất của Thượng Nghị Sĩ Wiener, các công ty bảo hiểm tư nhân do Cơ Quan Quản lý Chăm sóc Sức khỏe và Cơ Quan Bảo hiểm quản lý sẽ phải nộp dữ liệu chi tiết về các lần từ chối và kháng cáo. Họ cũng cần phải giải trình về các lần từ chối đó và báo cáo kết quả của các lần kháng cáo.
Một phát ngôn viên của Hiệp Hội Kế Hoạch Y Tế California từ chối bình luận, nhưng cho biết nhóm vẫn đang xem xét ngôn từ của dự luật. Người phát ngôn của Thống Đốc Gavin Newsom, Elana Ross cho biết văn phòng của ông thường không bình luận về những trường hợp chờ xử lý.
Do sự lo ngại về chi phí chăm sóc sức khỏe của người tiêu dùng tăng vọt, các nhà lập pháp tiểu bang trên toàn quốc ngày càng tìm cách xác minh tính công bằng trong bồi thường của các công ty bảo hiểm.
Năm 2024, theo Hội Nghị Lập Pháp Tiểu Bang Quốc gia ở Connecticut, có 17 tiểu bang đã ban hành luật về việc các công ty bảo hiểm tư nhân cho phép chăm sóc trước. Tiểu bang Connecticut, nơi có một trong những luật tiết lộ tỷ lệ từ chối chặt chẽ nhất, công bố phúc trình thường niên nêu chi tiết số lượng và tỷ lệ khiếu nại mà mỗi công ty bảo hiểm đã từ chối, cũng như tỷ lệ đảo ngược sau khi khiếu nại. Oregon đã công bố thông tin tương tự cho đến gần đây, khi các yêu cầu hết hiệu lực.
Ở California, không có cách nào để biết các công ty bảo hiểm thường từ chối chăm sóc như thế nào, điều mà các chuyên gia y tế cho là đặc biệt đáng lo ngại khi chăm sóc sức khỏe tâm thần đang đạt đến mức khủng hoảng ở trẻ em và thanh thiếu niên. Theo Keith Humphreys, giáo sư chính sách y tế của Stanford University, việc từ chối chăm sóc sức khỏe tâm thần dễ dàng hơn vì chẩn đoán, chẳng hạn, bệnh trầm cảm có thể chủ quan hơn so với chẩn đoán gãy chân tay hoặc ung thư.
Lishaun Francis, giám đốc cấp cao về sức khỏe hành vi của nhóm vận động Children Now, cũng là một nhà tài trợ cho dự luật, cho biết: “Chúng tôi cho rằng không thể chấp nhận được khi tiểu bang hoàn toàn không biết vấn đề này lớn đến mức nào.”
Đối với các đơn kháng cáo được đưa vào quy trình đánh giá y tế độc lập của tiểu bang, được gọi là IMR. Theo đó, nếu có hơn một nửa trường hợp lật ngược kết quả từ chối bảo hiểm sẽ phải đối mặt với các hình phạt khổng lồ. Trường hợp đầu tiên khiến một công ty vượt quá ngưỡng 50% sẽ phải chịu khoản tiền phạt $50.000 đô la, với mức phạt từ $100.000 đến $400.000 cho lần thứ hai. Mỗi lần sau đó sẽ tốn $1 triệu.
Nếu được thông qua, biện pháp này sẽ bao gồm khoảng 12,8 triệu người California có bảo hiểm tư nhân. Biện pháp này sẽ không áp dụng cho những bệnh nhân có Medi-Cal, chương trình Medicaid của tiểu bang hoặc Medicare, và sẽ không bao gồm các chương trình tự bảo hiểm do các công ty lớn cung cấp, được Bộ Lao động Hoa Kỳ quản lý, bao gồm khoảng 5,6 triệu người California.
Cụm từ “từ chối và trì hoãn” (deny and delay) vẫn còn dư âm khắp ngành công nghiệp chăm sóc sức khỏe sau vụ ám sát CEO của UnitedHealthcare ông Brian Thompson. Một cuộc khảo sát của NORC tại Unviersity of Chicago được công bố ngay sau vụ tấn công đã chỉ ra 7 trong 10 người cho biết họ tin rằng việc các công ty bảo hiểm y tế từ chối bảo hiểm y tế và lợi nhuận của các công ty bảo hiểm chịu trách nhiệm rất lớn cho cái chết của ông Thompson.
Sau cái chết của CEO Brain Thompson, công ty bảo hiểm UnitedHealthcare cho biết trong các tuyên bố rằng có những lan truyền “thông tin không chính xác và gây hiểu lầm nghiêm trọng”về cách công ty xử lý các khiếu nại và các công ty bảo hiểm, vốn được quản lý chặt chẽ, “thường có lợi nhuận từ thấp đến trung bình một chữ số.”
Thượng Nghị Sĩ Wiener gọi vụ án của Brian Thompson là “vụ ám sát máu lạnh” nhưng cho biết dự luật SB 363 của ông phát triển từ một đề xuất nhỏ hơn, đã thất bại vào năm ngoái nhằm cải thiện phạm vi bảo hiểm sức khỏe tâm thần cho trẻ em và người lớn dưới 26 tuổi. Nhưng ông thừa nhận rằng phản ứng của cả nước đối với vụ giết người cho thấy rõ sự tức giận âm ỉ từ lâu của người Mỹ về các hoạt động của các công ty bảo hiểm y tế và nhu cầu cấp thiết phải cải cách.
Giáo sư Humphreys của Stanford nói rằng hệ thống y tế ở Hoa Kỳ tạo ra những nền tảng cứng nhắc về tài chính để các công ty bảo hiểm từ chối. Và ông nói thêm, các hình phạt của tiểu bang và liên bang chỉ đủ nhỏ để được coi là chi phí kinh doanh.
“Họ càng từ chối trả bao nhiêu thì họ càng thu về lợi nhuận bấy nhiêu,” ông Humphreys nói.
Shawn Gremminger, chủ tịch Liên Minh Quốc Gia Của Người Mua Dịch Vụ Chăm Sóc Sức Khỏe, cho biết ngày càng nhiều các nhà tuyển dụng lớn bắt đầu đưa vào hợp đồng với các đơn vị quản lý khiếu nại những điều khoản sẽ phạt họ nếu chấp thuận quá nhiều hoặc quá ít khiếu nại.
Ông Gremminger đại diện cho hầu hết các công ty lớn tự chi trả cho bảo hiểm sức khỏe, được quản lý theo quy định của liên bang và sẽ bị loại khỏi dự luật của Thượng Nghị Sĩ Wiener. Nhưng ngay cả đối với các kế hoạch tự tài trợ như vậy, ông cho biết, gần như không thể xác định được tỷ lệ từ chối đối với các công ty bảo hiểm được thuê chỉ để quản lý các khiếu nại.
Mặc dù có thể đã quá muộn đối với nhiều gia đình, Sandra Maturino, ở Rialto, cho biết bà hy vọng các nhà lập pháp sẽ giải quyết tình trạng từ chối bảo hiểm để những người California khác có thể tránh được câu chuyện mà bà đã trải qua khi đưa cháu gái mình đi điều trị.
Sau khi chị gái của bà qua đời, bà Maturino nhận nuôi một bé gái, hiện 13 tuổi. Cháu gái bà phải đấu tranh với chứng bệnh tự làm hại bản thân và có hành vi bạo lực trong một thời gian dài, nhưng khi các nhà trị liệu khuyến nghị chăm sóc tâm thần nội trú, công ty bảo hiểm của bà, Anthem Blue Cross, chỉ chi trả trong 30 ngày.
Bà Maturino cho biết, trong hơn một năm, cháu gái bà đã ra vào các cơ sở và trung tâm tư vấn vì bảo hiểm của cháu không chi trả cho thời gian lưu trú dài hạn. Các bác sĩ đã thử một danh sách dài các loại thuốc theo toa và liều lượng. Không có loại nào có tác dụng.
Công ty bảo hiểm Anthem Blue Cross đã từ chối đưa ra bình luận với phóng viên KFF.
Cuối cùng, bà Maturino đã đưa cháu gái mình vào một chương trình nội trú tại tiểu bang Utah, do cơ quan nhận con nuôi chi trả, nơi cháu được chẩn đoán mắc chứng rối loạn lưỡng cực và đã trải qua quá trình điều trị trong một năm.
Bà Maturino cho biết bà không còn sức để kháng cáo với công ty bảo hiểm Anthem.
“Tôi sẽ không đợi bảo hiểm giết cháu tôi hoặc để chái tôi làm hại ai đó,” bà Maturino nói.
Bài phóng sự thực hiện bởi KFF Health News, cơ quan truyền thông xuất bản California Healthline, một dịch vụ độc lập về biên tập thuộc Quỹ Chăm sóc Sức khỏe California.
